ASKEP KOMPREHENSIF PADA ANAK DENGAN SEPSIS

ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF PADA ANAK DENGAN SEPSIS

Dosen Pengampu : Listyana Natalia Retnaningsih S.Kep.Ns, MSN

                                                  

                                                   Disusun Oleh : Kelompok VI

1.      Nindithya Wahyu Pradina                   (12130052)                2.      Rifqi Rahmawan                                 (12130066)                3.      Roni Laksono                                     (12130073)                4.      Yoga Raditya                                      (12130087)                5.      Ima Regina Dosantos                          (12130072)

PROGRAM STUDI S1-ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2015/2016

Kasus

Seorang bayi perempuan berumur 12 hari dibawa ibunya ke UGD sebuah rumah sakit dengan keluhan utama demam sudah 4 hari. Ibu juga mengatakan bahwa dirumah bayi minum asi tidak kuat dan selama sakit bayi hanya menangis perlahan. Saat dilakukan pemeriksaan fisik: bayi tampak lemah, nafas cuping hidung, siansis di bibir, ikterik, distensi abdomen, saat dilakukan pemeriksaan, bayi mengalami kejang diekstermitas. Hasil vital sign suhu 39o C , nadi 148 x/menit, respirasi 68x/menit. Ibu terus menangis dan mengatakan sangat cemas dengan keadaan bayinya.

Diskusikan :

1.      Buatlah concept map dari kasus diatas

2.      Diagnosa keperawatan apa saja yang bisa ditegakkan pada kasus diatas (sesuai dengan prioritas)

3.      Tentukan NOC sesuai prioritas diagnosa keperawatan yang ditemukan.

4.      Tentukan NIC sesuai dengan  prioritas diagnosa keperawatan yang ditemukan.

5.      Bagaimana menjelaskan kepasien terkait gejala ikterik dan kejang tersebut di atas?

6.      Bagaimana perawatan berkelanjutan selama dirumah, apabila pasien sudah diperbolehkan pulang.

1.      Concep map (terlampir )

2.      Diagnosa keperawatan yang bisa ditegakkan sesuai kasus (berdasarkan prioritas)

a.       Hipertermi b.d penyakit

b.      Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

c.       Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

d.      Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi

e.       Ikterik neonatus b.d pola makan tidak ditetapkan dengan baik

f.       Ketidakefektifan pola makan bayi b.d gangguan neurologis

g.      Ansietas b.d perubahan status kesehatan

3.      NOC sesuai prioritas diagnosa:

a.      Hipertermi b.d penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi pasien teratasi dengan kriteria hasil :

Thermoregulation

v  RR (30-60) (skor 4 manjadi skor 5) à RR menyimpang ringan dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

v  Suhu 36,5oC-37,5oC (skor 3 manjadi skor 5) à suhu menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal)

v  berkeringat ketika suhu meningkat

v  suhu kulit meningkat (skor 3 manjadi skor 5) à suhu kulit mneyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal tidak terjadi peningkatan suhu kulit

v  dehidration (skor 3 manjadi skor 5) à pemenuhan kebutuhan cairan pasien menyimpang sedang menjadi dalam batas normal, tidak terjadi dehidrasi

Thermoregulating : newborn

v  volume cairan seimbang (skor 3 menjadi skor 5) à pemenuhan kebutuhan volume cairan menyimpang sedang menjadi dalam batas normal, volume cairan seimbang

v  Suhu 36,5oC-37,5oC (skor 3 manjadi skor 5) à suhu menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal)

v  berkeringat ketika suhu meningkat

Vital Sign

v  RR (30-60) (skor 4 manjadi skor 5) à RR menyimpang ringan dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

v  Suhu 36,5^oC-37,5^oC (skor 3 manjadi skor 5) à suhu menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal)

v  Irama RR (skor 4 menjadi skor 5) à irama RR menyimpang ringan dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

b.      Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi dnegan kriteria hasil:

Respiratiry status : gas exchange

v  Sianosis berkurang (skor 4 menjadi skor 5) à sianosis menyimpang ringan dari keadaan normal normal menjadi tidak terdapat sianosis

v  Dipsnea menurun (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

Respiratori status : ventilation

v  RR dalam keadaan normal (30-60) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

v  Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 4 menjadi skor 5) à irama RR menyimpang ringan dari irama reguler menjadi irama reguler

Tissue perfusion : pulmonary

v  RR dalam keadaan normal (30-60) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

v  Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 4 menjadi skor 5) à irama RR menyimpang ringan dari irama reguler menjadi irama reguler

c.       Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil:

Cardio pulmonary status

v  RR dalam keadaan normal (30-60) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

v  Tidak terdapat sianosis (skor 4 menjadi skor 5) à terdapat sianosis pada derajat ringan menjadi tidak terdapat sianosis

v  Tidak sesak nafas saat beristirahat ( skor 4 menjadi skor 5) à terdapat keluhan sesak nafas saat beistirahat dengan tingkatan yang ringan menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas saat beristirahat

Cardiac pump effectiveness

v  Intake dan output cairan dalam 24 jam seimbang

v  Tidak terdapat sianosis (skor 4 menjadi skor 5) à terdapat sianosis pada derajat ringan menjadi tidak terdapat sianosis

Tissue perfusion : peripheral

v  CRT berada dalam batas normal <2 detik

v  Tidak terdapat sianosis pada daerah perifer

d.      Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam , diharapkan ketidakefektifan pola nafas klien teratasi dengan kriteria hasil:

Respiratory status : airway status

v  Tidak sesak nafas saat beristirahat ( skor 3 menjadi skor 5) à terdapat keluhan sesak nafas saat beistirahat dengan tingkatan yang sedang menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas saat beristirahat

v  RR dalam keadaan normal (30-60) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

Respiratory status : ventilation

v  Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 4 menjadi skor 5) à irama RR menyimpang ringan dari irama reguler menjadi irama reguler

e.       Ikterik neonatus b.d pola makan tidak ditetapkan dengan baik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ikterik neonatus pasien teratasi dengan kriteria hasil :

Thermoregulation

v  RR (30-60) (skor 4 manjadi skor 5) à RR menyimpang ringan dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

v  Suhu 36,5oC-37,5oC (skor 3 manjadi skor 5) à suhu menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal)

v  berkeringat ketika suhu meningkat

v  suhu kulit meningkat (skor 3 manjadi skor 5) à suhu kulit mneyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal tidak terjadi peningkatan suhu kulit

v  dehidration (skor 3 manjadi skor 5) à pemenuhan kebutuhan cairan pasien menyimpang sedang menjadi dalam batas normal, tidak terjadi dehidrasi

Thermoregulating : newborn

v  volume cairan seimbang (skor 3 menjadi skor 5) à pemenuhan kebutuhan volume cairan menyimpang sedang menjadi dalam batas normal, volume cairan seimbang

v  Suhu 36,5^oC-37,5^oC (skor 3 manjadi skor 5) à suhu menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal)

v  berkeringat ketika suhu meningkat

weight : body mass

v  BB klien sesuai usia

v  TB klien sesuai usia

v  Tidak terjadi penurunan BB

f.       Ketidakefektifan pola makan bayi b.d gangguan neurologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan pola makan bayi teratasi dengan kriteria hasil:

Breastfeeding maintenance

v  mengenali tanda penurunan suplai susu (skor 3 menjadi skor 5) à ibu tidak mengetahui tanda penurunan suplai susu dari tingakat sedang menjadi paham tentang tanda penurunan suplai susu

v  ibu mengetahui manfaat pemberian ASI yang berkelanjutan

v  pertumbuhan bayi normal

v  perkembangan bayi normal

nutritional status : food and fluid intake

v  intake makanan oral (skor 3 menjadi skor 5) à asupan nutrisi oral dari agak terganggu menjadi tidak terganggu

breastfeeding establishment : infant

v  minimal 8x pemberian ASI dalam 1 hari (skor 3 menjadi skor 5) à pemberian ASI dari agak terganggu menjadi tidak terganggu

g.      Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ansietas pada ibu teratasi dengan kriteria hasil

Anxiety level

v  Kecemasan berkurang (skor 3 menjadi skor 5) à dari ansietas sedang menjadi tidak terdapat ansietas

4.      NIC sesuai dengan prioritas diagnosa

a.       Hipertermi b.d penyakit

Fever threatment

v  Monitor TTV

v  Monitor adanya kehilangan cairan

v  Monitor warna kulit dan suhu kulit

v  Monitor intake dan output cairan

v  Monitor irama pernapasan dan nadi

v  Anjurkan keluarga untuk mneingkatkan intake ASI

v  Lakukan kompres hangat pada ketiak dan lipatan paha

v  Lakukan hygiene oral

v  Kolaborasi dengan tenaga dalam pemberian terapi antipiretik

b.      Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

Airway management

v  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

v  Monitor status respirasi

v  Pantau adanya dispnea

v  Pantau adanya penggunaan otot bantu pernafasan

v  Pantau adanya sianosis

v  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

v  Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian terapi oksigen

Respiratory monitoring

v  Monitor kedalaman, irama dan usaha respirasi

v  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan dan penggunaan otot bantu pernafasan

v  Monitor suara nafas

v  Auskultasi suara nafas

v  Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian terapi oksigen

c.       Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Cardiac care & vital sign monitoring

v  Pantau TTV

v  Monitor status respiratory

v  Pantau adanya sianosis

v  Pantau adanya edema perifer

v  Pantau intake & output cairan dalam 24 jam

v  Pantau CRT

v  Pantau temperatur pada ekstermitas

v  Posisikan kaki lebih dari kepala

v  Kolaborasi dalam pemberian terapi

d.      Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi

Airway management

v  Pantau TTV

v  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

v  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

v  Pantau status respirasi

v  Pantau adanya dipsnea

v  Patau adanya sianosis

v  Pantau frekuensi dan irama pernafasan

v  Kolaborasi degan teaga kesehatan lain dalam pemberian O2

e.       Ikterik neonatus b.d pola makan tidak ditetapkan dengan baik

Phototherapy : neonate

v  Pantau TTV

v  Amati tanda-tanda ikterus

v  Pantau kadar bilirubin

v  Pantau tanda-tanda dehidrasi

v  Tempatkan bayi di issolate

v  Instruksikan keluarga pada prosedur fototerapi dan perawatan

v  Berikan pelindung untuk menutupi kedua mata, hindari tekanan yang berlebihantempatkan fototerapi lampu di atas bayi pada ketinggian yang sesuai

v  Timbang BB setiap hari

v  Anjurkan untuk menyusui minimal 8x setiap hari

v  Anjurkan keluarga untuk membawa bayi berjemur dibawah sinar matahari

v  Kolaborasi dalam pelaksanaan tindakan dan pemberian terapi

f.       Ketidakefektifan pola makan bayi b.d gangguan neurologis

Breastfeeding assistance

v  Pantau ibu dan bayi saat memberikan ASI dan menyusu

v  Pantau reflek menghisap bayi

v  Pantau adanya penurunan intake ASI pada bayi

v  Pantau pertumbuhan bayi

v  Pantau perkembangan bayi

v  Anjurkan ibu untuk meningkatkan pemberian ASI

v  Anjurkan ibu untuk memberi ASI minimal 8x sehari

v  Berikan dukungan untuk keluarga dalam pemberian ASI

v  Berikan penkes pada ibu dan keluarga terhadap manfaat dan pemberian ASI yang berkelanjutan

v  Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain terkait nutrisi yang dibutuhkan bayi

g.      Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Anxiety reduction

v  Gunakan pendekatan yang menyenangkan

v  Jelaskan semua prosedur pengobatan yang dilakukan

v  Dorong ibu untuk mengungkapkan kecemasan

v  Temani ibu klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut

v  Ajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam dan aromatherapi

v  Libatkan keluarga dalam mendampingi pasien

5.      gejala kekuningan pada anak ibu disebabkan karena kelebihan bilirubin, bilirubin berfungsi memberikan warna kuning pada fases. ketika ada kelebihan bilirubin maka selain digunakan sebaga pewarna fases, maka akan beredar dialiran darah yang mengakibatkan kekuningan pada bayi ibu.

Terkait gejala kejang pada anak ibu, dikarenakan penumpukan bilirubin dalam darah yang tinggi sehingga bisa menuju keotak , dimana hal tersebut dapat mengakitbatkan kerusakan otak, ketika otak rusak maka akan terjadi seperti kejang yang di alami anak ibu, selain itu juga kejang pada anak ibu bisa terjadi karena terjadi pelebaran pada tempat berjalannya aliran darah sehingga ketika terjadi pelebaran tersebut maka darah tidak dialirkan dengan baik sesuai dengan volume yang dibutuhkan terutama pada bagian otak sehingga ketika otak mengalami kekurangan aliran darah, oksigen dan bilirubin dapat masuk ke dalam otak maka anak ibu mengalami kejang

6.      sesudah anak ibu diperbolehkan pulang perawatan yang harus dilakukan dirumah adalah

v  berikan asi setiap 2 jam sekali

v  jemur bayi dibawah sinar matahari pagi dan sore

v  pemeriksaan berkelanjutan

v  menjalankan pengobatan berkelanjutan dirumah sesuai terapi yang telah diberikan

v  menjaga kebersihan lingkungan dan lakukan perilaku hidup bersih dan sehat

v  rutin untuk memeriksaan pertumbuhan dan perkembangan bayi

DAFTAR PUSTAKA

Dochter, Joanne McCloskey & Gloria M. Bulechek. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA : Mosby, Inc

Moordead, Sue [et al]. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. USA : Mosby, Inc

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta

Wong, Donna L, dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 1. Jakarta : EGC

Kosim, M. Sholeh, dkk. 2012. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDA

Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo, dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDA

lihat juga :
laporan pendahuluan jiwa
jurnal kesehatan
info kampus keperawatan di jogja

pathwayTOF

pathway preeklamsia 

pathway ibu abortus & anemia