versi word klik download
pathway klik download
ASUHAN
KEPERAWATAN KOMPREHENSIF ANAK DENGAN LEUKEMIA
Dosen Pengampu : Lala Budi
Fitriana, S.Kep.Ns,M.Kep.,Sp.Kep.An
Disusun Oleh : Kelompok VI
1.
Nindithya Wahyu Pradina (12130052)
2. Rifqi
Rahmawan (12130066)
3. Roni
Laksono (12130073)
4. Yoga Raditya (12130087)
5. Ima Regina Dosantos (12130072)
PROGRAM STUDI S1-ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2015/2016
Kasus :
Seorang anak perempuan berusia 9 tahun dibawa ke rumah
sakit dengan sesak nafas 2 hari yang lalu. Klien mengatakan badannya demam dan
tidak nyaman (gerah), apabila beraktivitas, klien mengatakan mudah lelah. Ibu
klien juga mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu.
Saat pengkajian didapatkan data : klien sesak napas, tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, dan terpasan oksigen 3 liter. Klien pucat, lemah dan badannya
kurus.
Dari hasil pemeriksaan fisik saat pengkajian diperoleh
: TD : 8/50 mmHg, N : 80x/menit, RR : 37 x/menit, S : 38,6o C ,
konjungtiva anemis, sianosis,CRT 4 detik, akral teraba dingin, mukosa bibir
kering, tubuh klien tampak hangat, klien terlihat gelisah, BB klien turun 3 kg
sejak sakit.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan data : Hb : 6 gr/dL , leukosit : 231.600/mm3,
trombosit 24.000/ mm3. Orang tua merasa bingung dengan kondisi
anaknya.
Diskusikan :
1. Buatlah concept map dari kasus diatas
2. Diagnosa keperawatan apa saja yang bisa ditegakkan
pada kasus diatas (sesuai dengan prioritas)
3. Tentukan NOC sesuai prioritas diagnosa keperawatan
yang ditemukan.
4. Tentukan NIC sesuai dengan prioritas
diagnosa keperawatan yang ditemukan.
5. Bagaimana menjelaskan ke pasien dan keluarganya
terkait gejala mudah lelah, lemah dan sering pucat?
6. Kenapa hasil pemeriksaan
laboratorium menunjukan Hb dan trombositnya menurun sedangkan leukositnya
meningkat?
7. Bagaimana health education yang
dibutuhkan pada pasien leukimia?
2.
Diagnosa
keperawatan
1. ketidakefektifan
pola nafas bd sindrom hipoventilasi
2. Hipertermi
bd penyakit
3. Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d kurang
pengetahuan tentang proses penyakit
4. ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
5. Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
6. Ansietas bd perubahan status kesehatan
3.
NOC
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d
sindrom hipoventilasi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kepada anak diharapkan ketidakefektifan
pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Respiratory status : airway status
Ø sesak nafas ( skor 3 menjadi
skor 5) à terdapat keluhan sesak nafas
dengan tingkatan yang sedang
menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas
Ø RR
dalam keadaan normal (16-24) (skor 2
menjadi skor 5) à RR menyimpang berat dari batas normal
menjadi berada dalam batas normal
Respiratory status : ventilation
Ø Irama
respiratory reguler dan adekuat (skor 3 menjadi skor 5) à
irama RR menyimpang sedang
dari irama reguler menjadi irama regular
Ø Tidak menggunakan otot bantu pernafasan (skor 3 menjadi
skor 5) à tampak menggunakan
otot bantu pernafasan pada tingkat sedang menjadi tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
Ø Sianosis
berkurang (skor 4 menjadi skor 5) à
sianosis menyimpang ringan dari keadaan normal normal menjadi tidak terdapat
sianosis
b. Hipertermi b.d penyakit
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi pasien
teratasi dengan kriteria hasil :
Thermoregulation
Ø RR
dalam keadaan normal (16-24) (skor 2
menjadi skor 5) à RR menyimpang berat dari batas normal
menjadi berada dalam batas normal
Ø Suhu
36,50C-37,5oC (skor 3 manjadi
skor 5) à suhu menyimpang sedang dari batas
normal menjadi berada dalam batas normal)
Ø suhu
kulit meningkat (skor 3 manjadi skor 5) à
suhu kulit menyimpang sedang dari batas
normal menjadi berada dalam batas normal tidak terjadi peningkatan suhu kulit
Ø status hidrasi (skor 3 manjadi
skor 5) à pemenuhan kebutuhan cairan pasien
menyimpang sedang menjadi dalam batas normal, tidak terjadi dehidrasi
Vital Sign
Ø RR
dalam keadaan normal (16-24) (skor 2
menjadi skor 5) à RR menyimpang berat dari batas normal
menjadi berada dalam batas normal
Ø Suhu
36,5oC-37,5oC (skor 3 manjadi skor 5) à
suhu menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal)
Ø Irama
respiratory reguler dan adekuat (skor 3
menjadi skor 5) à
irama RR menyimpang sedang
dari irama reguler menjadi irama regular
c. Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d kurang
pengetahuan tentang proses penyakit.
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kepada anak diharapkan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Circulation status
Ø Nadi
dalam batas normal 60-100
Ø Intake
dan output cairan dalam 24 jam seimbang
Ø CRT
dalam batas normal (<2 detik)
(skor 3 menjadi skor 5) à CRT menyimpang sedang dalam batas normal mnejadi berada
dalam batas normal
Tissue integrity : skin &
mucouse membrane
Ø Temperatur
ekstremitas tidak teraba dingin (skor 3
menjadi skor 5) à temperatur pada ekstremitas teraba dingin pada tingkat
sedang menjadi tidak teraba dingin
Ø Mukosa bibir tampak lembab (skor 3 menjadi 5) à tampak mukosa bibir kering pada tingkat sedang menjadi
tampak mukosa bibir kering
Tissue perfussion : peripheral
Ø CRT
dalam batas normal (<2 detik)
(skor 3 menjadi skor 5) à CRT menyimpang sedang dalam batas normal mnejadi berada
dalam batas normal
Ø TD
dalam batas normal (skor 3 menjadi skor 5) à
TD menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal
Respiratiry status : gas exchange
Ø Sianosis
berkurang (skor 4 menjadi skor 5) à
sianosis menyimpang ringan dari keadaan normal normal menjadi tidak terdapat
sianosis
Ø Dipsnea
menurun (skor 3 menjadi skor 5) à
RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal
d. ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan pada anak
selama 3x24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi dengan kriteria hasil :
Appetite
Ø Makanan
dikonsumsi sesuai jumlah kalori yang dibutuhkan
Ø Nutrisi
yang adekuat
Ø Peningkatan nafsu makan
Gastrointestinal
function
Ø Frekuensi
peristaltic usus 5-35x/menit.
Ø Konsistensi
feses lunak
Nutritional
Status
Ø Nutrisi
yang adekuat
Ø Tidak tampak pucat (skor 3 menjadi skor 5) à terjadi pucat pada tingkat sedang menjadi tidak terdapat
pucat
Ø Peningakatan
energy (skor 3 menjadi skor 5) à terjadi penurunan energy pada tingkat sedang (lemas)
mnejadi berada dalam keadaan normal (tidak lemas)
Ø Makanan
dikonsumsi sesuai jumlah kalori yang dibutuhkan
Ø Cairan
yang dikonsumsi sesuai dengan jumlah yang di butuhkan
Ø Tidak terdapat penurunan BB (skor 4 menjadi skor 5) à terjadi penurunan BB pada tingkat ringan menjadi tidak
terdapat penurunan BB
e. Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan intoleransi aktivitas
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Energy
conservation
Ø TD berada dalam batas normal sebelum dan setelah
melakukan aktivitas
Ø Nadi berada dalam batas normal sebelum dan setelah
melakukan aktivitas
Ø sesak nafas ( skor 3 menjadi
skor 5) à terdapat keluhan sesak nafas
dengan tingkatan yang sedang
menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas
Ø RR
dalam keadaan normal (16-24) (skor 2
menjadi skor 5) à RR menyimpang berat dari batas normal
menjadi berada dalam batas normal
Ø Irama
respiratory reguler dan adekuat (skor 3
menjadi skor 5) à
irama RR menyimpang sedang
dari irama reguler menjadi irama regular
Ø Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Ø Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
f. Ansietas bd perubahan dalam : status kesehatan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan ansietas teratasi dengan kriteria hasil:
Anxiety level
Ø Kecemasan berkurang (skor 3 menjadi skor 5) à dari ansietas sedang menjadi tidak terdapat ansietas
4.
NIC
a. ketidakefektifan
pola nafas bd sindrom hipoventilasi
Airway
management
Ø Pantau
TTV
Ø Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
Ø Pantau
status respirasi
Ø Pantau
adanya dipsnea
Ø Patau
adanya sianosis
Ø Pantau frekuensi dan irama pernapasan
Ø Kolaborasi
degan teaga kesehatan lain dalam pemberian O2
b. Hipertermi
bd penyakit
Fever
threatment
Ø Monitor
TTV
Ø Monitor
adanya kehilangan cairan
Ø Monitor
warna kulit dan suhu kulit
Ø Monitor
intake dan output cairan
Ø Monitor
irama pernapasan dan nadi
Ø Anjurkan
untuk meningkatkan intake cairan dan menkonsumsi buah
Ø Lakukan
kompres hangat pada ketiak dan lipatan paha
Ø Lakukan
hygiene oral
Ø Kolaborasi
dengan tenaga dalam pemberian terapi antipiretik
c. Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d peroses pengetahuan tentang proses penyakit
Peripheral
sensation management
Ø Pantau
TTV
Ø Monitor
status respiratory
Ø Pantau
temperatur kulit dan ekstermitas
Ø Pantau
status hidrasi
Ø Pantau
adanya sianosis , dipsnea & odema perifer
Ø Pantau
CRT
Ø Hitung
input & output cairan
Ø Kolaborasi
dengan tenaga kesehatan dalam memberikan terapi
d. ketidakseimbangan
nutrisi bd faktor biologis
Nutritional
Management
Ø Monitor
jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Ø Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi
Ø Tingkatkan
intake nutrisi
Ø Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
pasien
Nutritional
monitoring
Ø Pantau
berat badan klien,
Ø Monitor
adanya penurunan berat badan,
Ø Monitor
turgor kulit,
Ø Tingkatkan
intake nutrisi sesuai jumlah kalori yang dibutuhkan
Ø Kolaborasi
dengan tenaga kesehatan yang lain dalam pemberian vitamin dan terapi.
e. Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Activity
therapy
Ø Pantau
TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
Ø Pantau
adanya gejala sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
Ø Anjurkan klien untuk bed
rest
Ø Anjurkan
klien untuk mengurangi aktivitas
Ø Bantu
klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
Ø Bantu
aktivitas klien
Ø Latih klien untuk melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap
Ø Monitor
respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
f. Ansietas bd perubahan status kesehatan
Anxiety reduction
Ø Gunakan pendekatan yang menyenangkan
Ø Jelaskan semua prosedur pengobatan
Ø Jelaskan tentang penyakit klien
Ø Dorong untuk mengungkapkan kecemasan
Ø Temani klien dan keluarga untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
Ø Ajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam dan
aromatherapi
5.
Penjelasan
kepada orang tua terkait dengan keluhan mudah lelah, lemah dan sering pucat:
Ibu terkait dengan gejala mudah lelah,lemah dan sering
pucat pada anak ibu itu disebabkan karena penyakit yang diderita anak ibu menyerang
sel darah , dimana sel darah putihnya semakin banyak dan sel darah merahnya
semakin sedikit, sel darah merah sendiri berfungsi mengangkut oksigen, guna
dari oksigen sendiri untuk pembakaran energi yang digunakan untuk beraktivitas,
ketika sel darah merah menurun maka yang terjadi oksigen pun akan menjadi
sedikit yang di bawa, sehingga anak ibu mudah lemah,letih dan pucat. Apalagi
ketika beraktivitas yang berat, karna aktivitas yang berat membutuhkan energi
yang banyak maka akan membutuhkan oksigen yang banyak juga, maka diharapkan
anak ibu tidak melakukan aktivitas yang berat dan diperbanyak istirahat.
6.
Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb dan trombositnya menurun sedangkan
leukositnya meningkat:
virus mengakibatkan perubahan pada kromosom, sehingga Proses
pematangan dari
sistem sel darah putih mengalami
gangguan & mengalami perubahan kearah keganasan yang akan mengakibatkan Terganggunya
pengendalian normal dari pembelahan sel dan Sel pembelah tidak
terkendali & menjadi ganas hal tersebut mengakibatkan produksi Sel darah putih pd
sum-sum tulang yg lebih dari normal maka akan mengakibatkan Jumlah leukosit
imatur yang dapat merubah fungsi pada leukosit yang akan Memblok produksi Sel
darah normal & merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. kemudian merusak
produksi sel darah lain pd sum-sum tulang (eritrosit & trombosit) sehingga
mengakibatkan Hb dan trombosit menurun dan leukositnya meningkat.
7.
Health
education yang dibutuhkan pada pasien leukemia:
hal yang perlu ibu perhatikan adalah aktivitasnya jangan melakukan
aktivitas yang berat, perbanyak istirahat, makan yang teratur, minum obat
sesuai resep yang diberikan dokter, dan periksa kesehatan secara berkala,
hindari adanya trauma dan menjaga kebersihan.
DAFTAR PUSTAKA
Dochter, Joanne McCloskey
& Gloria M. Bulechek. 2008. Nursing
Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA : Mosby, Inc
Moordead, Sue [et al]. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth
Edition. USA : Mosby, Inc
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis KeperawatanDefinisidanKlasifikasi.Jakarta
: EGC
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. EGC : Jakarta
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC
Sudoyo, dkk. 2009. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. InternaPublishing
: Jakarta
No comments:
Post a Comment