ASKEP KOMPREHENSIF PADA ANAK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

 klik download versi word/ pathway

ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF PADA ANAK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

Dosen Pengampu : Listyana Natalia Retnaningsih S.Kep.Ns, MSN

                                                  

                                                   Disusun Oleh : Kelompok VI

1.      Nindithya Wahyu Pradina                    (12130052)                         2.      Rifqi Rahmawan                                  (12130066)                         3.      Roni Laksono                                      (12130073)                         4.      Yoga Raditya                                       (12130087)                         5.      Ima Regina Dosantos                           (12130072)

PROGRAM STUDI S1-ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2015/2016

KASUS

Seorang anak perempuan berumur 18 bulan dibawa kerumah sakit dengan keluhan utama sesak nafas. Ibu mengatakan bahwa sudah lama anak sering cepat lelah apaila beraktifitas,apabila berjlan atau berlari tiba-tiba anak berhenti,jongkok dan kemungkinan melanjutkan aktivitas kembali.tiga hari sebelum masuk rumah sakit,sesak nafas anak bertambah,tidak mau makan dan tidur tidak nyenyak.Saat diperiksa anak pucat dan lemah ,nafas tersenggal-senggal,mengalami sianosis di ekstremitas dan sekitar mulut, ada clubbing finger. Hasil pemeriksaan tanda vital : suhu 36,5 C, nadi 80 kali/menit dan respirasi 70 kali/menit. Hasil pemeriksaan AGD menunjukkan peningkatan PCO2 dan penurunan PO2.

Diskusikan :

1.       Buatlah concept map dari kasus  diatas

2.      Diagnosa keperawatan apa saja yang bisa ditegakkan pada kasus diatas (sesuai dengan prioritas)

3.      Tentukan NOC sesuai prioritas diagnosa keperawatan yang ditemukan

4.      Tentukan NIC  sesuai dengan prioritas diagnosa keperawatan yang ditemukan .

5.      Bagaimana menjelaskan ke pasien dan keluarganya terkait sianosis dan sesak nafas?

6.      Bagaimana perawatan berkelanjutan selama dirumah apabila pasien sudah diperbolehkan pulang.

JAWABAN

1.      Concept map (terlampir) /download

2.      Diagnosa keperawatan :

a.       Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

b.      Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

c.       Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3.      NOC

a.       Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil :

Cardio pulmonary status

·         TD dalam batas normal  (skor 3 menjadi skor 5) à TD menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

·         Nadi dalam batas normal 60-100x/menit

·         RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

·         Tidak terdapat sianosis (skor 3 menjadi skor 5) à terdapat sianosis pada derajat sedang menjadi tidak terdapat sianosis

·         Tidak sesak nafas saat beristirahat ( skor 3 menjadi skor 5) à terdapat keluhan sesak nafas saat beistirahat dengan tingkatan yang sedang menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas saat beristirahat

Cardiac pump effectiveness

·         TD dalam batas normal  (skor 3 menjadi skor 5) à TD menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

·         Intake dan output cairan dalam 24 jam seimbang

·         Tidak terdapat sianosis

Tissue perfusion : peripheral

·         CRT berada dalam batas normal <2 detik

·         Temperatur ekstremitas tidak teraba dingin

b.      Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Respiratiry status : gas exchange

·         Sianosis berkurang (skor 3 menjadi skor 5) à sianosis menyimpang sedang dari keadaan normal normal menjadi tidak terdapat sianosis

·         Dipsnea menurun (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

Respiratori status : ventilation

·         RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

·         Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 3 menjadi skor 5) à irama RR menyimpang sedang dari irama reguler menjadi irama reguler

Tissue perfusion : pulmonary

·         RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

·         Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 3 menjadi skor 5) à irama RR menyimpang sedang dari irama reguler menjadi irama reguler

·         TD dalam batas normal (skor 3 menjadi skor 5) à TD menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

c.       Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Energy conservation

·         TD berada dalam batas normal sebelum dan setelah melakukan aktivitas

·         Nadi berada dalam batas normal sebelum dan setelah melakukan aktivitas

·         sesak nafas  ( skor 3 menjadi skor 5) à terdapat keluhan sesak nafas dengan tingkatan yang sedang menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas

·         RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5) à RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

·         Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 3  menjadi skor 5) à irama RR menyimpang sedang dari irama reguler menjadi irama regular

·         Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

·         Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

4.      NIC

a.       Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Cardiac care & vital sign monitoring

·         Pantau TTV

·         Monitor status respiratory

·         Pantau adanya sianosis

·         Pantau adanya edema perifer

·         Pantau adanya suara jantung tambahan

·         Pantau intake & output cairan dalam 24 jam

·         Pantau CRT

·         Pantau temperatur pada ekstermitas

·         Anjurkan klien untuk beristirahat

·         Posisikan kaki lebih dari kepala

·         Kolaborasi dalam pemberian terapi

b.      Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

Airway management

·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

·         Monitor status respirasi

·         Pantau irama pernafasan

·         Pantau adanya suara nafas tambahan

·         Pantau adanya dispnea

·         Pantau adanya sianosis

·         Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian terapi oksigen

c.       Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Activity therapy

·         Pantau TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

·         Pantau adanya gejala sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

·         Anjurkan klien untuk bed rest

·         Anjurkan kleuarga untuk mengurangi aktivitas klien

·         Bantu keluarga untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

·         Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien

·         Latih klien untuk melakukan aktivitas mandiri secara bertahap

·         Monitor respon fisik klien

5.      Ibu terkait gejala kebiruan pada anak ibu timbul akibat kurangnya oksigen ke seluruh tubuh terutama bagian tangan dan kaki, dikarenakan kelainan pada jantung anak ibu, mengakibatkan oksigen didalam darah menurun, oksigen sendiri selain berfungsi sebagai energi juga berguna untuk mengangkut makanan untuk seluruh tubuh, sehingga terjadi  kebiruan karena kekurangan makanan dan oksigen terutama pada bagian yang jauh dari jantung.

Sedangkan gejala sesak nafas pada anak ibu juga disebabkan karena penurunan oksigen dalam darah, ketika oksigen dalam darah berkurang maka jantung akan mengirimkan sinyal keotak dan otak akan memerintahkan paru-paru untuk meningkatkan pernafasan sehingga terjadi sesak nafas dan pernafasan anak ibu menjadi cepat agar oksigen yang masuk kedalam tubuh meningkat.

6.      Perawatan berkelanjutan yang harus dilakukan dirumah adalah :

·         saat dirumah harus diberikan makanan yang bergizi dan sehat sesuai anjuran dokter tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh anak ibu.

·         Anjurkan keluarga untuk membatasi aktifitas klien

·         Anjukan keluarga untuk memberikan makanan yang lunak dan rendah garam

·         Anjukan keluarga untuk memantau terapi

·         anjurkan klien bed rest dan melakukan aktifitas secara bertahap

·         Rutin untuk check up kesehatan

·         Berikan pendidikan kesehatan terkait tanda dan gejala yang memperberat penyakit klien

DAFTAR PUSTAKA

Dochter, Joanne McCloskey & Gloria M. Bulechek. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA : Mosby, Inc

Moordead, Sue [et al]. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. USA : Mosby, Inc

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta

Wong, Donna L, dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 1. Jakarta : EGC

lihat juga :
laporan pendahuluan jiwa
jurnal kesehatan
info kampus keperawatan di jogja

PATHWAY TOF (TETRALOGI OF FALLOT)